Gheorghe Jugulete

Sensibilitatea la antibiotice a bacililor gramnegativi (BGN) nu este uniformă; ea diferă în funcţie de:

• antibiotice anterioare administrate pacientului (pentru infecţii cu germeni endogeni)
• internări ale pacientului în antecedentele recente (colonizări cu germeni exogeni, eventual cu multirezistenţă – tulpini „de spital”).

În ansamblu, rezistenţa bacteriilor la antibiotice este un indicator indirect destul de fidel al modului de utilizare al antibioticelor în arealul respectiv.

Obiectivele cercetării au vizat caracterizarea sensibilităţii la antibiotice a BGN în INBI „Matei Balş” în perioada 2004-2006 şi stabilirea alternativelor terapeutice utile în tratamentul infecţiilor cu diferite localizări pentru care implicarea BGN poate fi presupusă. Parametrii înregistraţi au fost:

• specia/genul bacterian cărora le aparţinea tulpina testată
• focarul septic din care proveneau tulpinile
• sensibilitatea/rezistenţa la antibioticele testate pentru tulpinile analizate
• prezenţa/absenţa multirezistenţă la antibiotice a tulpinilor testate.

Ponderea speciilor izolate a fost: Escherichia coli – 57,05%, Salmonella – 12,88%, Shigella – 8,07%, Enterobacter – 7,05%, Pseudomonas – 5,82%, Klebsiella – 3,88%, Proteus – 2,86%, alţii – 1,89%. Focarul septic preponderent a fost cel urinar – 53,37%, urmat de cel digestiv – 32,92%; bacteriemii au fost detectate la 2,55% dintre pacienţi.

Rata sensibilităţii la antibiotice a variat de la peste 90% (imipenem 92,71%, meropenem 91,56%, colistin 91,72%, amikacină 90,36%) la aproape 50% (cotrimoxazol – 42,43%, aminopeniciline-IBL – 51,79%). 241 de tulpini au fost rezistente la mai mult de 3 clase de antibiotice (24,63%).

Au fost identificate şi testate pentru rezistenţa la antibiotice un număr de 941 de tulpini de BGN.

În raport cu proba din care s-au izolat tulpinile analizate, s-a obţinut următoarea distribuţie a focarelor septice din care proveneau aceştia: • focar septic urinar: 522 tulpini

• focar digestiv: 322 tulpini
• focar rspirator: 48 tulpini
• focar cutanat: 37 tulpini
• bacteriemie: 25 tulpini
• altele: 24 tulpini

După cum se putea anticipa, ponderea focarelor septice extraabdominale este redusă, adesea fiind focare secundare. Dintre infecţiile subdiafragmatice, cele urinare au fost mai frecvente; doar aproximativ 1/3 dintre pacienţi nu au avut infecţii digestive. Rata bacteriemiilor a fost relativ redusă: 2,55% din totalul cazurilor de infecţii cu BGN. Categoria „alte” focare a cuprins secreţii otice, lichide din seroase.

Distribuţia germenilor în raport cu focarele septice din care proveneau pledează pentru originea predominent comunitară a infecţiilor cu germenii analizaţi.

Dominanţa E.coli este corelată cu cea a focarului septic urinar şi cu a originii comunitare a infecţiilor analizate. De menţionat că la categoria „alţi germeni” au fost incluşi: Acinetobacter (11), Citrobacter (5), Stenotrophomonas (2), Yersinia (1).

Rezistenţa la antibiotice a BGN

Dintre antibioticele testate, aminopenicilinele şi cotrimoxazolul au o eficienţă redusă care le recomandă pentru a nu mai fi testate, de regulă, în cazul infecţiilor BGN. În schimb, carbapenemele, amikacina şi colistinul au o rată a activităţii care le menţine drept principale resurse terapeutice.

Analiza statistică relevă superioritatea certă a carbapenemelor faţă de celelalte betalactamine cu activitate certă anti-BGN (inclusiv anti-piocianic), precum şi a amikacinei faţă de gentamicină. Ponderea rezistenţei la cefalosporine de generaţiile 3-4 este mai redusă decât pentru asocierile penicilină- inhibitor betalactamază, ceea ce este probabil consecinţa utilizării mai frecvente a celor din urmă.

Utilizarea extensivă şi inadecvată a chinolonelor erodează activitatea acestei clase. Principalul risc, reprezentat de recursul la reprezentanţii cu activitate la limită, ceea ce favorizează selecţia de mutanţi, care au de regulă o sensibilitate diminuată şi la celelalte chinolone. Eficienţa semnificativ mai redusă a acidului nalidixic faţă de chinolonele fluourate argumentează acest risc.

Dintre antibioticele testate specific pentru anumite focare septice, nitrofurantoinul demonstrează o eficienţă bună in vitro; chiar dacă fără diferenţe certe faţă de fluorchinolone, pe măsură ce activitatea acestora se va eroda, nitrofurantoinul ar putea deveni alternativa principală în terapia infecţiilor urinare.

Colistinul, deşi cu o activitate excelentă in vitro, nu este utilizat în terapia de primă intenţie datorită problemelor de farmacocinetică şi de toxicitate.

Aproape un sfert dintre tulpini s-au dovedit a fi rezistente la > 3 clase de antibiotice. Deoarece rata infecţiilor nosocomiale nu depăşeşte 10-15% din totalul infecţiilor cu BGN este evident că şi tulpinile care determină infecţii comunitare pot avea un asemenea profil de rezistenţă.

Carbapenemele rămân soluţii utile împotriva tulpinilor de BGN multirezistente la antibiotice. Există însă un număr important de tulpini rezistente şi la acestea: – rata sensibilităţii: 84,2%.

Dintre cele 42 de tulpini rezistente la carbapeneme, 33 au fost sensibile la colistin – 78,57%; atât timp cât apariţia unor noi antibiotice active împotriva tulpinilor de BGN rezistente la clasele folosite în prezent, nu este previzibilă pentru următorii ani.

Genul Shigella

O cercetare separată referitoare la rezistenţa actuală s-a adresat genului Shigella, studiul de laborator fiind corelat cu antibioticoterapia dizenteriei la copil (0-14 ani). Studiul s-a efectuat în secţiile de pediatrie ale INBI „Prof.Dr.Matei Balş”.

Obiectivul acestei cercetări a fost aprecierea chimiorezistenţei shigelelor în vederea alegerii antibioticelor utile în tratamentul de primă intenţie al dizenteriei bacteriene la copil.

Ca material şi metodă s-a efectuat un studiu retrospectiv (clinico-statistic) pe toate cazurile internate cu diagnosticul de dizenterie bacteriană, la copil, la Institutul Matei Balş în perioada 01.01.2005- 31.12.2006.

Diagnosticul de laborator s-a efectuat prin:

• coprocultură pe medii selective: ADCL, MacConkey, Istrate-Meitert
• identificarea tulpinilor bacteriene după metodele standard (testul ID 32D)
• testarea sensibilităţii shigelelor prin metoda API-ATB5 Rezultatele au fost următoarele:
• au fost spitalizate 4191 de cazuri cu diagnosticul de boală diareică acută (BDA)
• dintre acestea 499 de cazuri (11,9%) au avut diagnosticul de „dizenterie clinic”.
• Numai 37 de cazuri dintre dizenterii a fost confirmate bacterioloric (7,4%).
• În cazurile confirmate, 19 tulpini (51,3%) au fost Shigella flexneri, iar 18 tulpini (48,7%) Shigella sonnei.

Sensibilitatea shigelelor izolate este prezentată în tabelul I, fiind exprimate în procente.

Tabelul I Sensibilitatea Shigelelor la antibiotice (%)

Din cercetarea noastră pot fi trase următoarele concluzii privind dizenteria la copil:

• Dizenteria bacteriană este o afecţiune pediatrică destul de frecventă: 11,9% din cazurile de BDA
• Predomină la grupa de vârstă 1-4 ani (76,9%)

Număr mic de tulpini izolate – 37/499 (7,4%), fapt care se datorează:

• tratamentului cu antibiotice anterior,
• recoltării incorecte a probelor,
• transportului şi însămânţării tardive,
• mediilor de cultură necorespunzătoare.

Dintre tulpinile izolate:

• 51,3% – Shigella flexneri (19/37)
• 48,7% – Shigella sonnei (18/37)

În concluzie, recomandăm ca tratament de primă intenţie pentru dizenteria bacteriană la copil:

• Acid nalidixic sau fluorchinolone atunci când toleranţa digestivă şi vârsta pacientului ne permit,
• Colistin la nou născut sau sugar,
• Ceftriaxonă în cazurile de intoleranţă gastrică.

Bibliografie

1. Angelescu M – Terapia cu antibiotice. Ed. Medicală, Bucureşti, 1998.
2. Bartllett JG – Poket Book of Infectious Diseases Therapy. Ed Williams, Baltimore, 2007.
3. Pilly E – Maladies infectieuses, Ed. APPIT, Paris, 2006.
4. Popescu Cristina, Popescu GA – Sepsis. Actualităţi şi controverse. Ed. Agerpress, Bucureşti, 2002.
5. Streinu-Cercel A, Angelescu M – Analele INBI “Prof. Dr. Matei Balş” vol.I şi II, Bucureşti, 2002-2003.