Gheorghe Jugulete

Introducere

Infecţia acută cu virusul ECHO, prin cele 34 serotipuri existente, poate îmbrăca variate forme clinice: boli febrile nediferenţiate (febră, faringită, conjunctivită, mialgii, adenopatii), boli febrile cu exantem (erupţie rubeoliformă sau rash maculopapulos), infecţii ale căilor respiratorii superioare (rinofaringită, bronşită, laringită), conjunctivită, miocardită, boală diareică acută, pancreatită, infecţii ale sistemului nervos central (meningite, encefalite, mielite). Frecvent, la sugari şi copiii mici, infecţia acută cu virusul ECHO se poate manifesta sever, adesea letal. La copiii mari şi adolescenţi formele clinice de boală sunt mai uşoare, manifestându-se ca boli febrile nediferenţiate, boli diareice acute sau meningită acută seroasă. Adulţii pot prezenta boli febrile însoţite de exantem, meningite seroase sau faringite în cadrul infecţiilor cu virusurile ECHO. La gravidă infecţia acută cu ECHO-virus are efect teratogen.

Prognosticul infecţiilor cu virus ECHO este de obicei favorabil, excepţie făcând cazurile cu afectare a sistemului nervos central (meningite, encefalite, mielite) care se pot complica cu sechele neurologice şi, în caz excepţional, neurovirozele complicate cu paralizii ascendente, care pot duce la deces.

Diagnosticul infecţiei acute cu virusuri ECHO se stabileşte prin izolarea virusului (din exudatul faringian, materii fecale, lichid cefalorahidian, sânge) şi apoi cultivarea acestuia pe culturi celulare în vederea identificării şi serotipării. Uzual se folosesc teste serologice de tip ELISA care determină anticorpii IgM specifici sau reacţii de neutralizare sau hemaglutinoinhibare. Prin tehnici de hibridizare, de tip PCR (polimerase chain reaction), se poate stabili un diagnostic foarte fidel al infecţiei acute cu virusuri ECHO.

Tratament este de obicei simptomatic pentru formele uşoare de boală. Formele severe manifestate prin afectare a sistemului nervos central necesită corticoterapie, depletive cerebrale precum şi imunoglobuline umane intravenoase. Tratamentul cu pleconaril folosit în unele infecţii acute cu enterovirusuri este controversat şi nu a dat rezultatele scontate. Nu există profilaxie specifică (vaccin) pentru virusurile ECHO.

Studiu clinic

Vă prezentăm un studiu clinic efectuat în Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. dr. Matei Balş” în colaborare cu Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie Cantacuzino Bucureşti. Am efectuat un studiu clinic, retrospectiv asupra unui număr de 54 de copii, cu vârsta cuprinsă între 0 şi 14 ani, internaţi în Clinica de Pediatrie a Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. dr. Matei Balş”, cu o simptomatologie sugestivă de infecţie acută cu enterovirusuri. Studiul s-a desfăşurat pe perioada 10.04.2007-10.05.2007 şi a vizat un focar regional – comuna Bărbuleşti, judeţul Iamomiţa. Conform simptomatologiei de debut a cazurilor studiate am 256 Terapeutică, Farmacologie şi Toxicologie Clinică CERCETĂRI ORIGINALE stabilit o definiţie de caz, astfel:

1. Boală febrilă respiratorie cu exantem
2. Boală febrilă respiratorie cu manifestări digestive
3. Boală febrilă respiratorie cu manifestări SNC (meningita, encefalita).

La copiii luaţi în studiu am urmărit distribuţia cazurilor după: grupa de vârstă, sex, tabloul clinic de debut precum şi forma clinică de boală (conform definiţiei de caz). De asemenea din punct de vedere biologic am efectuat analize uzuale (hemoleucograma, probe biochimice, radiografie cardio-pulmonară), precum şi investigaţii specifice pentru determinarea agentului etiologic al infecţiei: exudat faringian, examen materii fecale (2 probe), ser – 2 probe la interval de 10-14 zile, LCR – unde s-a putut recolta. Probele recoltate au fost trimise la Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie Cantacuzino pentru identificare şi serotipare. Probele biologice recoltate de la copiii luaţi în studiu au fost folosite pentru determinări virale: enterovirusuri (ECHO, Coxsackie, Polio), virusuri gripale A, B şi virusuri paragripale, deoarece tabloul clinic şi celelalte analize de laborator nespecifice ne orientau către o infecţie virală.

Rezultate:

În funcţie de sexul pacienţilor, distribuţia cazurilor a fost în proporţii relativ egale, cu predominenţă uşoară a sexului masculin (57%) – figura 1.

După grupele de vârstă, simptomatologia a predominat la copiii de vârstă 4-7 ani (38.8%), urmat de cei cu vârsta de 1-4 ani (29.6%) – figura 2.

Din punct de vedere al tabloului clinic de debut, toate cazurile au prezentat febră, rinoree şi tuse, iar un procent important au prezentat vărsături (85 %) şi cefalee (65%). De asemenea, aproximativ jumătate din cazuri aveau la internare sindrom meningean prezent (48%), iar un sfert dintre aceştia prezentau dureri abdominale şi numai 8% diaree şi 4% exantem – figura 3.

În funcţie de definiţia de caz stabilită iniţial au predominat cazurile de boală febrilă cu meningită (48%), urmat de cazuri care asociau sindromul febril cu manifestări digestive (24%) şi un procent redus de cazuri cu exantem (3.7%) sau encefalită (1.7%), iar aproximativ 22% dintre cazuri prezentau la debut combinaţii ale definiţiei de caz iniţiale – figura 4.

Rezultatele obţinute de la Institutul Cantacuzino asupra probelor biologice prelevate de la pacienţi, au arătat:

• Exudat faringian efectuat pentru izolarea virusurilor gripale A şi B prin cultivare pe medii speciale (MDCK) – toate probele recoltate au fost negative.
• Determinarea anticorpilor hemaglutinanţi în dinamică (10 -14 zile) din ser, pentru virusurile gripale A, B şi virusurile paragripale – toate probele recoltate au fost negative.
• Pentru enterovirusuri s-au efectuat investigaţii din câte 2 probe de materii fecale şi ser (la interval de 10-14 zile):
  – 80% dintre probele care au fost trimise la Institutul Cantacuzino au fost pozitive.
  – S-a identificat virusul ECECHO 4.
• Au fost trimise şi 2 probe de LCR – rezultat • serologic negativ

Tratamentul administrat pacienţilor noştri a fost în special simptomatic (antitermice, antialgice, antivomitive), patogenic (dexametazonă/HHC), depletive (manitol, furosemid) şi de reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică. În formele clinice complicate cu suprainfecţii bacteriene s-a administrat şi antibiotic.

Evoluţia a fost favorabilă cu vindecare în toate cazurile, nu s-au înregistrat decese.

Au predominat complicaţiile prin suprainfecţii bacteriene: pneumonii mixte, bronhopneumonii, sinuzite supurate, otite supurate, angine eritemato-pultacee, conjuctivite purulente (70.3%).

Concluzii

Infecţia acută cu ECHO 4 la copil – epidemia din primăvara anului 2007 a îmbrăcat mai multe forme clinice – tablou clinic de boală febrilă respiratorie asociată cu diverse manifestări:

• Exantem – 3.7% (2/54)
• Digestive – 24% (13/54)
• SNC:
  – Meningita – 48.1% (26/54)
  – Encefalita – 1.8% (1/54)
• Nespecifice – 22.4% (12/54)

Etiologic epidemia din localitatea Bărbuleşti – Ialomiţa a fost determinată de virusul ECHO, serotipul 4 în 80% dintre cazurile testate în Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie Cantacuzino.

Cazurile au predominat la grupa de vârstă 4-7 ani (38%), la băieţi (57%), iar forma clinică de boală cea mai frecventă a fost cea cu manifestări meningene (48%). Evoluţia favorabilă în toate cazurile, complicaţiile cele mai frecvente fiind suprainfecţiile bacteriene (70.3%).

Discuţii:

Infecţiile acute cu enterovirusuri sunt afecţiuni cu transmitere predominant fecal-orală, în special în anotimpurile calde (primăvara, vara, toamna). Epidemia de infecţie acută cu virus ECHO din localitatea Bărbuleşti a fost posibilă datorită unor particularităţi specifice zonei:

• Condiţii socio-economice deficitare
• Familii de rromi, numeroase care nu respectă regulile de igienă elementare
• Transmiterea infecţiei a fost predominant pe cale fecal-orală dar şi aerogen şi indirect (obiecte contaminate).

Bibliografie selectivă:

1. Abzug MJ 1. – Presentation, diagnosis, and management of enterovirus infections in neonates. Paediatr Drugs. 2004;6:1-10
2. Sawyer MH 2. – Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J. Dec 1999; 18(12):1033-9
3. emedicine3. Lutwick IL , Hussain S – Echoviruses